우울증
DSM-Ⅳ에 의하면 우울증상의 주요한 특징은 적어도 2주 동
안 우울한 기분 또는 거의 모든 활동에서 흥미나 즐거움을 잃어
버린다. 이 증상이 아동이나 청소년에게는 슬픈 기분보다는 신경
과민이나 흥분으로 나타날 수도 있다. 아동이 우울증으로 인정되
기 위해서는 2주 동안 다음 증상 5가지를 경험하여야한다.
1) 지속적인 우울한 기분, 이전에 즐기던 활동에서 흥미를 잃어
버림
2) 상당한 몸무게의 증가 또는 감소
3) 불면증이나 과다수면, 들떠 있거나 가라앉은 느낌, 피로감
4) 부적절한 죄의식이나 무력감,
5) 집중이나 결정하기 어려움, 자살 생각이나 시도
이러한 증상들은 일상생활을 방해하는 원인이 되어야하며 조
증(mania), 약물사용, 의학적 조건과 관련이 없어야한다. 또한
가족의 죽음과 같은 사건에 대한 반응이 아니어야한다.
청소년기에 대한 우울증 사정방법은 여러 가지 방법을 택
할 수 있다. 이들 방법은 실험실 테스트, 면담, 자기보고 측정,
직접적인 관찰 등이다. 이와관련한 몇 가지 신경학적 의학적 조
건들 불면증, Addison 병, 당뇨병, 부갑상선, 전염병감염, 납중
독, 기타 질병을 등은 우울증상을 일으킬 수 있다. 여러 가지 물
질 또한 우울증상을 유발할 수 있다.
성인을 위해 사용하고 청소년에게는 덜 사용하는 특수 실험
실 테스트는 DST(dexamethasone suppression test)이다. 이 방법
은 코티솔 호르몬 분비(cortisol secretion)를 억압하는 능력을
평가하는 방법이다. 우울증에 있는 사람은 높은 수준의 코티솔
호르몬을 보이는데 이 코티솔 호르몬은 스트레스를 유인하는 호
르몬이다. 불행하게도 청소년에게는 유용하거나 신뢰할만하지 못
하다. 그러므로, 아동이 positive라고 하여도 모두 우울증상으
로 보이는 것이 아니라 단지 측정치 일뿐으로 보아야한다.
면담은 우울증으로 보이는 아동을 개별적으로 사정할 때 매
우 중요한 방법이다. 이는 정보를 획득하는 것뿐만 아니라 사람
과 처음에 관계를 맺고 싶지 않는 사람과 상호 라포를 형성해
갈 수 있는 길이기도 하다. 이와같은 사람들에게는 구조화된 면
담을 하는 것이 적절하다. 이들 구조화된 방법은 SADSAC
(Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for
School-Aged Children)이다. 그러나 정신과 의사를 포함한 대부
분 전문가들은 비 구조적인 상담에 의존한다. 이는 어떤 특정경
우에 독특한 성격을 심층적으로 알아보는 방법이다.
우울증 가능성이 있는 사람들을 상담할 때, 여러 가지 주제
를 선택할 수 있다. 이러한 주제는 증상의 설명, 증상의 내력(증
상 발달과정), 가족력, 불안과 관련한 문제, 약물사용, 돌출행
동 등이다. 청소년 자신의 증상과 전반적인 상황 기타 등에 대하
여 자신의 생각을 마찬가지로 다룰 수 있다. 물론 또 상담은 우
울증을 보이는 사람이 자해에 대한 생각을 가지고 있는지를 사정
하여야한다. 자살을 시도하는 많은 사람들은 자살을 시도하기 전
에 자신의 의도를 남에게 기꺼이 알려주고 싶어한다. 일반적으
로 자살계획이 구체적이면 구체적일수록 자살의 위험이 높다. 상
담사는 행동에 있어 갑작스런 변화나 최근 환경의 스트레스 요
인 등(예: 관계형성을 잃음)을 포함한 중요한 단서 등을 잘 살펴
보아야 한다.
대부분 입원이나 통원 치료 세팅에서는 일반적으로 자기보고
에 의한 측정방법이 우울 사정에 사용된다. 이들의 예는
Reynolds Adolescent Depression Scale, Children's Depression
Scale, 그리고 Children's Depression Inventory(CDI) 등이다.
우울증에 있는 사람을 사정하는데 있어 직접 행동을 관찰하
는 방법을 사용할 수 있다. 이때 사정자는 특히 다음의 특성들
을 잘 관찰하여야한다.
1. 슬픈 얼굴 표정
2. 감소한 사회활동정도나 운동활동(말이 적고, 게임 놀
이를 잘 하지 않고, 다른 사람과 상호작용을 잘 하지
않음)
3. 외로운 행동모습(혼자 책을 본다던가 TV를 본다)
4. 느린 말투
5. 감소한 눈맟춤
6. 논쟁
7. 찡그리든지 불평하며 잘 웃지 않는 모습
대부분 우울증은 생물학적인 요인, 심리학적 요인이 복합적
으로 작용한다. 앞서 언급한 바와 같이 우울증인 사람은 때때로
코티졸 조절이상이나 성장호르몬 분비 감소와 같은 신경내분비
변화를 보인다. 또한 신경전달물질인 norepinephrine과 세로틴
의 변화도 우울증과 관련이 있다. 이들 물질이 낮은 수준으로 나
타나는 것이 특징인데 이를 증가시키는 약물을 사용하면 좋은 항
우울제가 된다. 멜라토닌이나 acetylcholine의 역할에서도 청소
년의 우울 원인을 찾을 수 있다.
청소년의 우울증원인에서 청소년이 유전적 요인 즉, 우울증에
대하여 사전보유인자를 가지고 있을 수 있다. 여러 연구에서 일
란성 쌍둥이는 이란성 쌍둥이보다 우울 증상을 공유하는 것이
약 두 배 정도이다. 또한 부모가 우울증을 가진 아동은 입양아
나 우울증을 가지지 않은 아동보다 더 많은 우울 증상을 보였
다. 또 우울증을 가진 청소년 가족에 대한 연구에서 이들은 보
통 사람들보다 더 우울해 하는 것으로 나타났다. 이는 청소년
이 조기에 우울증에 시달린다면 그리고 그의 친척이 알콜중독이
라면 더욱 그러하다. 그러나 명심하여야할 것은 청소년우울증 유
전요인이 모두 설명할 수 있는 것은 아니라는 점이다. 환경요인
역시 우울증에 대하여 생물학적 보유인자를 만들어 낼 수도 있
는 것이다.
보다 더 넓은 의미에서 이야기되고 있는 것이 무드(mood)장
애인데 이 장애의 심리학적 모델은 행동주의 적인 것이다. 이 모
델은 일반적으로 (1) 능동적, 사회적 행동에 대한 적은 강화
(2) 우울한 행동에 대한 많은 강화로부터 우울증이 초래된다고
주장한다. 예를 들어 청소년은 그에게 기대를 받는 모든 일을 한
다. 학교 가는 일, 설거지하는 일, 숙제하는 일, 파트타임 일하
는 일 등이 그러하다. 만일 이러한 행동이 다른 사람에게 당연
한 일로 받아들여진다면, 청소년은 정적인 관심을 덜 받게 될 것
이다. 반대로, 만일 청소년이 우울해지고 이들 활동에서 성과가
떨어진 경우, 다른 사람들이 신경을 써서 동정이나 지원을 제공
할 것이다. 그래서 이 청소년이 무의식적으로 우울증상에 보상
을 받을 것이다.
우울증에 대한 행동이론은 낮은 사회기술이 장애의 주요요인
이라는 것이다. 또 Rehm(1977)의 자기통제모델에 의하면 우울증
을 가진 사람들은 사회생활 사건에 대하여 선택적으로 부정적으
로 관여하고 자신을 과잉비하한다고 한다. 그리고 비현실적인 목
표와 단기간의 결과에 중점을 둔다고 한다.
가장 보편적인 심리학적 우울모델은 Beck의 인지이론인데 우
울환자가 자기자신, 세상, 미래를 보는데 역기능적으로 본다는
점을 강조한다. 예를 들어 어떤 우울증 증세를 보이는 청소년은
주변 일들에 대하여 인지적 왜곡을 하여 실제보다 그 일들을 더
나쁘게 생각한다. 다른 예로 어떤 한 청소년은 그가 발표하고 있
을 때 분명히 그렇지 않다는 증거가 있음에도 불구하고 다른 아
동들이 그를 비웃는다고 생각한다.
우울 관련 인지이론은 어쩔 수 없다는 생각이 학습되는 것이
며 이는 다른 생활사에서도 공연히 슬픔으로 연계된다. 특히 우
울증에 있는 사람들은 부정적인 사건의 원인을 자기자신, 확대,
당연한 것 등의 탓으로 돌린다. 예를 들면 시험을 잘못 본 것을
자기자신(그게 내 결점이야), 확대(나는 아무 것도 할 수 없
어), 당연한 것(나는 이런 시험은 늘 잘 못 봐)라고 생각한다.
이와 같은 생각은 종종 과거에 느꼈거나 환경사건에 대하여 통제
를 거의 하지 못했던 경험의 결과로 생겨난다.
기타의 우울증 발생과 유지요인은 다음과 같다.
주장을 하는 편이 못됨. 비효율적인 대처능력
충동성 부진한 학업성적
불안 부모와의 관계형성 부족
낮은 또래애착 조직적이지 못하고 적대적인 가족
낮은 사회적지지 생활스트레스에 부정적인 반응
인기가 없음 경제적 손실
문제해결능력부족
몇몇 이론가들은 이들 요인을 서로 조합하여 우울증에 대한
통합적인 모델을 설명하였다. 또한 어떤 사람들은 우울증에 대
한 요인을 유전적인 요인, 가족관계의 트러블, 낮은 인간관계기
술과 대처 스타일, 부적절한 감정 등을 들고 있다. 이와 같은 생
물학적 심리적 요인들은 스트레스가 많은 생활사를 겪으면서 우
울증을 유발할 수 있는 것이다. 그러나 어떤 사람이 보일 수 있
는 우울증 심각성 정도는 스트레스 호르몬의 조절, 사람의 속성
조절, 사회적 접촉과 지지, 절망관리 등의 요인을 통하여 심각해
질 수도 있고 약해질 수도 있다.
우울증 발달과정은 논쟁의 여지가 있는 주제이다. 어떤 사람
들은 의학상 우울증은 청소년과 성인에게만 경험할 수 있는 것으
로 보기도 한다. 그러나 연구자들은 우울증 증상을 유아 유치원
생, 어린아동들에게서도 보아왔다. 일반적으로 나이에 따른 우울
증 출현 율과 증상들은 비록 약간의 차이를 보이기는 하지만 서
로 상이하지 않다.
예를 들어 매우 어린아동에게 있어 우울증은 사회적 위축이
나 무분별한 애착과 같은 더 행동적인 증상일 수 있다(DSM-Ⅳ 유
아나 초기아동기의 반응성 애착장애). Greenspan은 후에 정서장
애의 기초가 될 수 있는 유아들의 다른 발달문제에 주목하였다.
이들의 문제는 자기통제, 호기심, 대화, 행동조직, 표상능력의
결함이 포함된다. 취학전 아동의 경우에, 우울증은 이들이 운동
행동이나 기본감정에 대하여 이야기 할 수 있기 때문에 확인하기
가 더 용이하다. 일반적으로 이들의 우울증은 위축, 느린 움직
임, 울음, 성장의 결함, 복통과 같은 신체적 고통에 대한 불평으
로 표시된다. 그러나 이러한 증상은 다른 장에 기인한 것일 수
도 있다. 그리고 이 나이에서의 우울의 증상은 종종 이 반대의
행동으로 분명히 나타나는 경우도 있다. 따라서 이들에 대한 우
울증진단을 하기는 매우 어렵다.
학령기 중 아동들은 정서적으로 괴로움을 느낄 때 스스로 표
현한다. 6세-12세 아동들의 전형적인 우울증상은 두통이나 복통
과 같은 신체적 불평, 학교성적부진, 집중력 부족, 울음, 민감
함, 불행한 기분, 피로, 불면증, 증가 또는 감소된 운동활동, 불
안, 낮은 자기존중, 자살에 대한 생각이나 시도 등으로 나타난
다. 또 자살 생각이나 시도는 이 나이에 더 출현 율이 높다. 그
러나 때때로 이러한 증상은 다른 요인에 기인하기도 한다. 또 우
울증을 가지고 있는 아동이라도 뚜렷한 증상을 나타내지 않을 수
도 있다.
청소년과 성인의 우울증은 DSM-Ⅳ기준에 나타나는 전형적
인 우울증에 가깝다. 특히 이들은 유치원생이나 학생들보다 더
우울한 기분, 정신운동의 지체, 수면문제를 나타내는 경향이 있
다. 이들 증상은 심리적 특징으로 더 나타나는 반면 어린아동들
의 우울은 분리불안장애로 더 구분될 가능성이 있다. 성인의 경
우는 우울한 모습이나 신체적인 불만, 낮은 자존감 등이 청소년
기의 우울증 사람들처럼 현저하게 나타나지 않는다.
우울증을 겪는 청소년들에게 일반적으로 나타날 수 있는 다
른 요인들을 보면 사회적으로 위축이 되었다. 특히 이사를 한 후
에. 우울증에 있는 사람들은 종종 새로운 자극에 대하여 부끄러
워하거나 새로운 대인관계 상황에 대하여 대처할 에너지가 부족
하다. 실제로 걱정이나 불안 증상은 청소년 우울증환자에게 일반
적으로 나타나는 증상이다.
특히 우울증인 청소년에게 보편적으로 나타나는 다른 증상들
은 산만한 행동, 신체적인 불만, 신체이미지에 관련한 낮은 자존
감, 자살충동 등이다.
일반적으로 청소년기 우울증 주요에피소드는 16-36주정도 걸
린다. 하나의 에피소드의 길이는 비교적 인생사의 심각성정도,
자살충동의 정도, 복합적 장애의 정도와 관련이 있다. 예를 들
어 후자와 관련하여 만일 식욕부진, 적대적 반항 또는 품행장
애, 불안장애, 약물남용과 같이 복합된 경우에는 그 에피소드의
길이는 길어진다.
특히 높은 수준의 감정표출, 가족구성원간의 공개적인 적대
행위 등은 청소년기에 우울을 악화시킨다. 낮은 자존 감과 낮은
자기확신 등도 우울증 기간을 심각하게 할 수 있다.
데이터를 보면 주요 우울 에피소드를 경험한 40%가 결국 2년
이내에 두 번째 에피소드를 경험한다. 그리고 약 70%가 5년 이내
에 두 번째 에피소드를 경험한다. 우울 에피소드를 경험하는 대
부분의 사람들은 우울증상을 계속해서 보이거나 또는 일상생활에
는 방해가 되지 않으나 우울한 기분을 계속해서 느끼게된다. 청
소년기 주요 우울 에피소드로부터 회복되는 기간은 평균 7-9개
월 정도인데 몇 가지 요인들은 회복이 매우 좋다. 치료에 중요
한 두 가지 요인은 조기치료의뢰와 최초 주요 에피소드의 발생나
이이다. 치료를 위한 지속적인 사정과 가족 및 사회적 지원은
그 청소년이 우울증을 계속 유지할 것인지 아니지를 결장하게될
중요한 열쇠가 되는 것이다.
우울증을 가진 청소년을 위한 처치는 입원치료와 외래치료
두 가지 상황에서 이루어진다. 입원치료는 보통 심각한 우울 증
상, 자살충동, 현재자해중인 것을 줄이기 위하여 계획한다. 이
처방으로 개인과 가족치료를 하는데 여기에는 항우울제, 그룹치
료, 환경치료 등이 포함된다. 환경치료는 환자자신의 치료에 대
하여 책임감을 갖도록 하고 치료활동에 적극적으로 참여하도록
격려하는 것이 포함된다.
그룹치료는 전형적으로 사회적 지원뿐만 아니라 사회적으로
나, 대화적인 문제 해결기술을 확립하는데 초점을 둔다.
청소년을 위한 항우울제에는 tricyclic antidepressants,
selective serotonin reuptake inhibitors(SSRIs), monoamine
oxidase(MAO) inhibitors등이다. tricyclic 항우울제는 효과가
아주 좋은데 이에는 imipramine, amitriptyline,
nortriptyline, desipramine 등이 있다. 그러나 자료에 의하면
이들 약품은 우울증의 근본적인 처방이 아니라 일시적인 처방에
불과함이 나타났다. SSRIs은 청소년의 우울증치료제로 가장 많
은 연구가 이루어진 것으로 fluoxetine(Prozac)이 그것이다. 자
료에 의하면 이 약품은 일시적 처방보다 더 좋은 효과를 보이고
있는 것으로 나타났다. 특히 이 약품은 불안증상에 있는 사람들
에게 효과가 있었다. 마지막으로 MAO inhibitor는 tricyclic과
SSRI 항우울제가 듣지 않을 경우 사용한다. 그러나 잠재적인 위
험한 부작용이 있어 매우 조심하여 사용하여야한다.
Tranylcypromine가 일반적인 MAO inhibitor이다. 그런데 이 약품
은 청소년에게 좋은 반응을 보였다.
우울증 환자를 위한 행동치료는 추가적인 활동계획, 타인이
정적강화를 증가시키는 것, 사회기술확립 시켜주기, 다른 세팅에
서 사회기술 실천하기 등이다.
인지치료는 종종 몇 가지 단계를 거친다. 일반적으로 환자는 다
음과 같이 할 수 있도록 배우게된다.
1. 자신의 생각들에 대하여 자기 모니터링
2. 생각과 행동사이의 관계를 이해
3. 정확하게 각 생각에 대한 평가
4. 잘못된 생각에는 더 긍정적이고 실질적인 생각으로 대체
앞서 언급한 바와 같이, 우울증환자의 지속적인 인지왜곡중
의 하나는 자신의 개성 또는 다른 사람이 고의적으로 자신에 적
대적이라는 신념이다. 초기에 치료사는 이런 사람에게는 다른 사
람이 나쁜 말을 하고 있거나, 그에게 무례한 짓을 하고 있다고
느낄 때마다 그날그날 시간메모를 하여 두도록 한다. 그리고 이
를 보고 치료사는 그의 생각이 어떻게 회피행동과 우울과 관련
이 있는지를 찾아낸다.
다음으로 치료사는 그에게 부정적인 생각에 직접 도전하여보
도록 한다. 증거가 있는지를 확인하여 보게 하고 그 생각을 바
꾸어 보도록 한다. 만일 증거를 발견하지 못하였다면, 더 논리
적이고 현실적인 설명을 하도록 한다(예: 그 애들이 다른 것에
대하여 이야기하고 있다). 또 치료사는 그에게 만일 어떤 사람들
이 그에게 무례하게 행동한다면 어떻게 할 것인가에 대하여 생각
하도록 한다. 시간이 거듭되면서 그의 의심과 우울 증상은 점차
줄어든다.
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